La defunción materna se defi­ne como la muerte de una mu­jer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la dura­ción y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el emba­razo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales(I). 

“Una muerte materna es una pérdida inaceptable porque se conocen las princi­pales complicaciones y se cuenta con la in­fraestructura médica necesaria y el personal especializado para su atención”, afirmó el Secretario de Salud, Salomón Chertorivski Woldenberg, en noviembre de 2011(II). Por lo tanto, fortalecer los programas y accio­nes orientados a reducir el riesgo de com­plicaciones de la mujer embarazada es el principal objetivo de la Secretaría de Salud (SSA) durante los siguientes 13 meses, para que toda mujer embarazada reciba la mejor atención sin importar su derechohabiencia. 

El Secretario afirmó que “de ahora en adelante se debe hacer valer el derecho a una atención de calidad de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio en cualquie­ra de las instituciones médicas del país, sin importar su derechohabiencia. Cada mujer embarazada que llegue a una institución mé­dica deberá recibir la mejor atención, ‘como si fuera miembro de nuestra propia familia’”. 

A nivel mundial y nacional, la salud ma­terna ha sido una prioridad principal por diversas razones: la salud de la mujer, el bienestar de la familia y la salud de los recién nacidos, entre otros, ya que la mortalidad del recién nacido (y, como consecuencia, la mortalidad infantil) también depende de la calidad de la atención del parto(III). A nivel mundial, cerca del 40% de las defunciones en los niños sucede durante el primer mes de vida y en especial durante la primera sema­na de vida, principalmente por nacimiento prematuro, asfixia o infección(IV).  

Es más, entre una cuarta parte y la mitad de los fallecimientos durante el primer mes de vida ocurren en las primeras 24 horas de vida, y un 75% durante la primera semana. En México, aproximadamente el 75% de las defunciones infantiles (menores de 1 año) ocurren durante la primera semana de vida, y las afecciones originadas durante este pe­ríodo ocasionan la mitad del total de las de­funciones infantiles.

Aparte de estas razones claras, el com­promiso global para mejorar la mortalidad materna también pone presión en los go­biernos para reducir la Razón de Mortalidad Materna (RMM, el cociente entre el núme­ro de muertes maternas en un determina­do año y el número de nacidos vivos en el mismo año, expresado por 100,000 nacidos vivos para un determinado país, territorio o área geográfica reportado por la autoridad sanitaria nacional)(V).

Compromiso (y presión) global

Entre otras metas, los Objetivos de Desarro­llo del Milenio (ODM), adoptados por las Naciones Unidas en el año 2000, están enca­minados a mejorar la salud materna median­te una reducción en 75% en la razón de mor­talidad materna entre 1990 y 2015 (ODM 5). Los Estados Miembros de la ONU han establecido metas y elaborado estrategias es­pecíficas para reducir la mortalidad materna.

Muchos países latinoamericanos están enfrentando el reto del ODM 5. La RMM ha ido disminuyendo en Brasil, Colombia y México entre 2000 y 2009, con el descenso más marcado en Colombia(VI). Se ha mante­nido estable en Chile, y subió en Brasil entre 2008 y 2009, de 68.4 a 72.3. En Costa Rica subió de 19.1 en 2007 a 33.2 en 2008, y en 2009 disminuyó de nuevo a 26.6.

A pesar del aumento marcado en la RMM entre 2007 y 2009 en México, el Secretario de Salud señaló que en 2010 solamente ocu­rrieron 992 muertes maternas, una de las más bajas en la historia del país. Sin embar­go, reconoció que este descenso no tiene la magnitud necesaria para que México alcan­ce la meta comprometida en los ODM(VII).

Causas de variación en la RMM en México

La SSA, en conjunto con las entidades fede­rativas, ha implementado la Estrategia Inte­gral para la Reducción Materna, que pone énfasis en las nueve entidades federativas con mayor rezago en este indicador(VIII).

Para explicar las diferencias a nivel estatal y municipal, se puede examinar las distintas causas de muerte materna. Las defunciones maternas pueden subdividirse en dos grupos:  

• Defunciones obstétricas directas. Re­sultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, omisiones, tratamiento in­correcto, o de una cadena de acontecimien­tos originada en cualquiera de las circuns­tancias mencionadas.  

• Defunciones obstétricas indirectas. Re­sultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo; no se deben a causas obstétricas directas pero sí se agravan por los efectos fisiológicos del embarazo.

Las causas directas son responsables de aproximadamente el 70% de las muertes ma­ternas, y varios estudios han demostrado que las razones directas principales de las muertes maternas son las hemorragias y las condicio­nes de hipertensión (preeclampsia y eclamp­sia)(IX). Otras causas comunes incluyen la sep­sis, el trabajo de parto obstruido y el aborto.

Las hemorragias y la hipertensión son las causas principales de muertes maternas en México, ocasionado casi la mitad de estas defunciones. No obstante, su importancia relativa varía entre los estados: en Guerre­ro y Oaxaca, la hemorragia es con mucho la causa más común (43% y 37% de muertes maternas, respectivamente), y en Tabasco y Yucatán la hipertensión figura prominente­mente, causando más del 30% de las muer­tes maternas en estos estados.

Al analizar algunas de las causas de mortalidad materna por nivel de desarro­llo (IDH), se observa que los municipios de menor desarrollo tienen mucha más morta­lidad materna que los municipios de mayor desarrollo por causas directas (hemorragia obstétrica, aborto, parto obstruido, etcéte­ra), las cuales requieren de intervenciones de emergencia en el momento del parto. 

Estas causas de muerte, así como las cau­sas de muerte perinatal, se pueden prevenir mediante una combinación de acciones cla­ve, incluyendo la prestación de atención pre­natal adecuada y la asistencia por personal capacitado durante el nacimiento.  

Sorprendentemente, hay una relación po­sitiva entre la RMM y el número promedio de consultas prenatales a nivel de entidad fe­derativa. Esto no quiere decir que un mayor número de consultas prenatales cause mayor mortalidad materna; entre otros factores, es probable que las mujeres con el riesgo más alto acudan a un mayor número de consul­tas prenatales; es más, sugiere que hay otras áreas de intervención que afectarían más la salud materna: después de todo (como se muestra en la primeras tres gráficas del ar­tículo) muchas mujeres mexicanas mueren por razones relacionadas con la carencia de atención obstétrica de emergencia de cali­dad, tal como la hemorragia obstétrica. 

Entre las entidades federativas mexica­nas hay una clara correlación negativa en­tre la RMM y la proporción de nacimientos atendidos por personal capacitado. Esto confirma que el determinante más impor­tante de la mortalidad materna es la cali­dad de la atención obstétrica de emergencia proporcionada. De hecho, varios estudios han mostrado que la mortalidad materna depende en gran medida de la calidad de la atención proporcionada durante el trabajo de parto y el parto(X). 

Por eso es adecuada la estrategia de Con­venio de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obsté­trica, compromiso que deben cumplir todas las instituciones médicas del Sistema Na­cional de Salud para abatir la mortalidad materna(XI).

Los objetivos claros son: el uso eficiente de la infraestructura de salud con capacidad resolutiva en cada entidad federativa, meca­nismos ágiles de ingreso, referencia y contra­rreferencia, así como monitoreo de la cali­dad, cobertura y oportunidad de los servicios. A través del compromiso de atender el parto  de cualquier mujer en cualquier institución del país sin importar su derechohabiencia, se busca incrementar el número de interven­ciones oportunas y abatir las demoras en la atención materna para reducir el riesgo de complicaciones de la mujer embarazada.

Aunque las instituciones de salud debie­ron implementar esta estrategia desde hace mucho tiempo, por lo menos se basa en la evidencia de que el acceso a la atención obs­tétrica de emergencia de calidad con accio­nes altamente relevantes para la salud ma­terna en México, como el envío de insumos para la atención de hipertensión y hemorra­gias es la intervención que más puede afec­tar la mortalidad materna en el país.•

Referencias

I. Muertes maternas. http:// www.sinais.salud.gob.mx/ muertesmaternas/index.html  

II. Reducir mortalidad mater­na, prioridad para los próxi­mos 13 meses de gobierno. Comunicado de Prensa No. 396, Secretaría de Salud, 06/ Noviembre/2011.  

III. México Social. Nota de Sa­lud, número abril, 2011.  

IV. México Social. Nota de Sa­lud, número abril, 2011.  

V. Organización Panameri­cana de la Salud. Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud. Sistema Generador de Tablas, 2011.  

VI. Sistema Generador de Ta­blas. Organización Panameri­cana de la Salud, Proyecto de Información y Análisis de Sa­lud. Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud. Wash­ington, DC: 2010. Disponible en: http://www.paho.org/spa­nish/sha/coredata/tabulator/ newtabulator.htm  

VII. Reducir mortalidad ma­terna, prioridad para los próximos 13 meses de gobier­no. Comunicado de Prensa No. 396, Secretaría de Salud, 06/ Noviembre/2011.  

VIII. Reducir mortalidad ma­terna, prioridad para los próximos 13 meses de gobier­no. Comunicado de Prensa No. 396, Secretaría de Salud, 06/ Noviembre/2011.  

IX. Iniciativa Mesoamericana de Salud. Evaluación estratégi­ca de salud materna, neonatal y reproductiva en Mesoaméri­ca: Situación actual y tenden­cias, 2009.  

X. Iniciativa Mesoamericana de Salud. Evaluación estratégi­ca de salud materna, neonatal y reproductiva en Mesoaméri­ca: Situación actual y tenden­cias, 2009.  

XI. Se reforzarán las acciones para la reducción de la morta­lidad materna. Comunicado de Prensa No. 393, Secretaría de Salud, 03/Noviembre/2011.