por Enrique Graue / Samuel Ponce de León
En diciembre de 2014 se cumplió un año del inicio de nuestro último desastre global en salud pública. En una pequeña villa al noreste de Guinea, cerca de las fronteras con Liberia y Sierra Leona, un niño de dos años enfermó con fiebre y decaimiento. Los primeros días fue cuidado en casa por su madre, su abuela y su hermana. Al observar un evidente agravamiento, la madre, quien cursaba un embarazo avanzado, lo llevó al hospital más cercano, donde iniciaron su atención con suero intravenoso y antibióticos, seguramente también antimaláricos. A los pocos días la madre y la abuela se sentían también enfermas, pero el pequeño murió el seis de diciembre, así que los primeros malestares pasaron a segundo término, además, la otra hija también empezaba a enfermar. En pocos días todos los convivientes fallecieron y lo mismo ocurrió con el personal del hospital que recibió y atendió al niño y luego a los familiares. La infección se extendió por la villa y caseríos aledaños, también en los países vecinos de Sierra Leona y Liberia. En marzo de 2014 la organización Médicos Sin Fronteras declaró que la epidemia en la región estaba fuera de control.
Médicos Sin Fronteras (MSF) es una organización fundada en 1971 en París. En 1999 recibió el Premio Nobel de la Paz, y actualmente tiene 32,000 trabajadores en terreno en múltiples países, aunque su mayor actividad se despliega en África. Desde marzo reiteró los llamados acerca de la grave situación sin encontrar respuestas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en abril publicó una alerta internacional sobre la epidemia, pero inexplicablemente no realizó un análisis correcto de los riesgos y no estableció recomendaciones pertinentes más allá de los comunicados habituales. Acaso se pensó que una vez más la epidemia terminaría por contenerse espontáneamente como había ocurrido en las más de 24 epidemias previas. Los meses transcurrieron y la epidemia creció y creció hasta que los muertos empezaron a sumar centenares y el mundo se asustó. Las agencias de prensa internacionales enviaron reporteros que difundieron imágenes de la dramática situación de las regiones afectadas.
Los virus ébola se identificaron en 1976 durante el estudio de dos epidemias casi simultáneas en África central. Hoy se sabe que un murciélago frugívoro es el reservorio y vector del virus, y la infección se transmite por contacto con estos animales o con sus deyecciones en frutas. Esta variedad de murciélagos se encuentra en amplias zonas de África y Asia. La infección por los virus ébola es extraordinariamente grave y se asocia a muy elevada mortalidad, en general de más del 50% y puede llegar a ser hasta más del 90%.
La enfermedad evoluciona en pocos días con fiebre alta; dolores intensos de cabeza, músculos y abdomen; diarrea y vómitos que llevan a deshidratación; se pierde la conciencia y puede presentarse sangrado por la nariz, boca y con las evacuaciones. El virus se extiende con rapidez por el organismo y está presente en todas las secreciones haciéndolas vehículos de contagio. Es así, que los familiares que cuidan a sus enfermos y entierran a sus muertos se contagian, y por lo mismo los propios trabajadores de salud que, sin sospechar en un inicio la causa de la enfermedad, no toman precauciones, y que, aun conociéndolas, estas precauciones han de ser extremas y ha de contarse con suficientes uniformes, guantes y máscaras para protección, objetos impensables para el estándar de la región.
Las condiciones económicas y sociales de los tres países inicialmente involucrados son paupérrimas, y en consecuencia sus capacidades para identificar inicialmente el brote, y luego contender con la creciente epidemia, prácticamente inexistentes. Es así que la confluencia de diversos factores establecen las condiciones ideales para que la infección se convierta en una explosiva epidemia, a saber: una creciente población que extiende sus asentamientos, sin servicios públicos, en zonas selváticas; este grupo humano nunca había sufrido una exposición epidémica por ébola, desconocía la enfermedad y no tenía ninguna historia inmunológica; el número de habitantes en los asentamientos ha crecido explosivamente, lo que condiciona hacinamiento; la ausencia de suficientes servicios médicos y sanitarios; y un virus que se transmite eficazmente por contacto, y que después de pocos días de molestias inespecíficas ocasiona un derrumbe del organismo que se acompaña de elevadísimas cantidades de virus en el sudor, lágrimas, saliva, sangre, orina y heces. Pasaron meses y la transmisión continuaba sin control y sin ninguna intervención efectiva para contenerla. La ausencia de infraestructura en salud de los países y la pasividad de la OMS dejaron crecer la suma de enfermos.
Al iniciar el segundo semestre de 2014 la comunidad internacional puso su atención sobre la evolución de la epidemia, impresionados ante los reportajes de las agencias periodísticas. Cada fotografía ha sido una historia desoladora: hospitales que lo son porque hay alojados enfermos en catres ruinosos, en condiciones de suciedad y contaminación extremas; cuerpos abandonados; enfermos sin posibilidad de ingresar a estos nosocomios por falta de espacio; familiares cargando cadáveres; y personal de salud con precarias precauciones. Con una transmisión tan activa ocurrieron casos en los cooperantes y, además, se describió el viaje de un hombre de Liberia que tomó un vuelo hacia Bélgica y luego a Estados Unidos en Dulles, y hasta Dallas, Texas, donde desarrolló la enfermedad. La sorpresa fue que el manejo de estos pocos casos “exportados” al primer mundo se acompañó del contagio del ébola en algunos miembros del personal de salud en condiciones “óptimas” para evitar la transmisión, y la epidemia se extendía.
En ausencia de acciones contundentes de parte de la OMS, la Organización de Naciones Unidas (ONU) organizó la respuesta multinacional, delinearon lo requerido y establecieron puentes de ayuda. Desde luego hasta ahora todo ha sido insuficiente, pero empiezan a notarse algunos cambios en la evolución del problema.
El mundo y la percepción de los riesgos biológicos
El planeta tiene más de siete mil millones de pobladores distribuidos en aglomerados en donde el hacinamiento es crítico y con frecuencia coincide con muy pobres estructuras sanitarias. A la creciente población humana la acompañan la proliferación explosiva de otras especies, requeridas para proveer alimentación a los humanos (aves, cerdos, peces y reses). Simultáneamente, el crecimiento de la población obliga a la ocupación e invasión de nuevos territorios, facilitando interacciones insólitas con microorganismos exóticos. Los virus mantienen su tenaz pertinencia por multiplicarse y mutar, y encuentran un ambiente propicio en los hatos de animales; en los contactos entre hombres y animales vectores de microorganismos; y en los hacinamientos urbanos o los nuevos asentamientos en bosque y selvas. Es así que novedosos virus infectan al hombre y pueden transmitirse con extraordinaria eficiencia transitando de un brote a una epidemia y de ahí a una pandemia.
En 1918 y 1919 el mundo vivió una de sus más peligrosas pandemias: la gripe española. Se calcula que en los dos años de epidemia murieron aproximadamente 50 millones de personas, directamente por la influenza o por las complicaciones derivadas. Las muertes por influenza suman más que la suma de muertos en todas las guerras. Se trata de la peor amenaza que pueda experimentar la humanidad. Los virus nos anteceden por miles de millones de años y seguirán siendo causa de enfermedades inesperadas. En los virus influenza tenemos un claro ejemplo, pero hay otros virus que potencialmente pueden poner o han puesto en estado de sitio al mundo, por citar a los más recientes: virus de inmunodeficiencia humana, coronavirus-SARS e influenza A-H1N1. Basta con que en el curso de recombinaciones biológicas y sociales se den las condiciones precisas y tendríamos una catástrofe mundial.
El peligro inminente lo sigue representando la influenza con una elevada capacidad de mutación que podría culminar en un nuevo virus de influenza no reconocido por nuestro sistema inmune, con capacidades de transmitirse muy eficazmente y con un elevado potencial mortífero. Ya hoy circula regularmente un virus influenza así, el A-H5N1, aunque su capacidad de transmisión entre humanos es hasta hoy muy ineficaz. El punto es que nuestra especie, la humanidad, enfrenta algunos riesgos que pueden comprometer nuestro futuro y deben ser previstos. Empero, nuestra percepción de nosotros como especie esta pobremente desarrollada, si acaso. Un buen ejemplo es la pobreza de acciones ante el calentamiento global en donde se siguen imponiendo las políticas económicas inmediatistas, a pesar de que un planeta seco significará nuestro colapso como especie.
La actual epidemia de ébola es un claro ejemplo de nuestra falta de preparación para contender con riesgos biológicos mayores. No existe una institución multinacional que sea responsable de vigilar el origen y evolución de epidemias, y tampoco existe la organización que pueda intervenir oportunamente para limitar lo más tempranamente posible una epidemia en evolución.
En un terreno diferente, la OTAN en cambio, sí es capaz de realizar un análisis de riesgos en asuntos geopolíticos y ante las amenazas implementa respuestas. Se ha difundido recientemente la creación por la OTAN de un grupo militar de respuesta rápida conformado por varios miles de elementos con capacidades de intervenir en el terreno apenas pocos días después de identificado el problema. El grupo contará con lo necesario: aviones, transportes terrestres, armas, pertrechos, comunicaciones y mantendrá guardia permanente para activarse cuando suceda de nueva cuenta un problema como el de Crimea y Rusia. El presupuesto que se requiere para organizar y mantener un equipo así es inmenso, pero ante el riesgo político se concreta la propuesta. La OTAN tiene 28 estados miembros y mantiene un sistema de inteligencia que le permite responder y prevenir el crecimiento de los problemas identificados. En cambio, la OMS tiene casi 200 estados miembros y no ha sido capaz (y no cuenta con el presupuesto) de organizar una organización de inteligencia que permanentemente vigile y evalúe los riesgos de patógenos con riesgo epidémico. No cuenta tampoco con ninguna capacidad de respuesta inmediata en términos de mantener un equipo médico bien entrenado (médicos, enfermeras, personal de apoyo) y los insumos requeridos para responder de inmediato. La ausencia de estas capacidades pone en riesgo la vida de miles de habitantes. Lo vemos ahora con una enfermedad que debió haberse contenido en el primer semestre de 2014, y que hoy sigue transmitiéndose sin poder calcular cuándo será su terminación.
Es urgente que las organizaciones supranacionales tengan clara conciencia de los riesgos y de las consecuencias, y si es así, tendrán que ser capaces de organizar un sistema de vigilancia y respuesta a riesgos biológicos. Es imperativo que los países reconozcan su responsabilidad para contribuir a la creación de una organización eficaz, fuera de la OMS, pero en la esfera de la ONU.
Salud pública, fronteras, política y fianzas
Es difícil entender en este momento histórico la percepción de fronteras cuando de agentes biológicos transmisibles se trata. Un ejemplo fue la pandemia de influenza de 2009. La epidemia se identificó en México pero se originó en la región de las Californias, Arizona, Sonora, se extendió al centro de México y de ahí al mundo. La división fronteriza entre Estados Unidos y México resultó irrelevante. De cualquier forma se discutió dónde, de qué lado de la frontera surgió el novedoso virus. La pandemia se atribuyó en su origen a México, cuando en realidad inició su dispersión en California.
Igualmente errónea fue la atribución a España de “la gripe española”. Más allá de las consecuencias sociales de estigmatizar a los países del supuesto origen, se trata nuevamente de la ausencia de procesos de vigilancia útiles. Desde luego la confusión no es gratuita y los países designados sufren inmensas consecuencias económicas por pérdidas enturismo y por bloqueos comerciales. La responsabilidad de los países para comunicar estos riesgos en general se ve bloqueada por los riesgos económicos de comunicarlo.
Durante la epidemia del SARS en 2003 nunca existió un aviso oportuno del problema. No fue sino hasta que los casos se extendieron a Taiwán y Vietnam cuando, ante la presión internacional, China aceptó la existencia de la epidemia que llevaba meses en su territorio. El contraste lo representó México durante 2009 al notificar muy tempranamente la última pandemia de influenza. El reporte permitió a una multitud de países establecer provisiones para contender con un riesgo que en su inicio se percibió como potencialmente muy grave, ante la saturación de las unidades de terapia intensiva en diversas ciudades. Eventualmente, por fortuna, la mortalidad no fue como se previó en su inicio.
Ante el riesgo de otra gran epidemia por influenza o algún otro virus similar, la OMS y el CDC (Centro de Control de Enfermedades de EUA, en Atlanta, GA) mantienen un sistema de vigilancia y reporte de estos diagnósticos, desde luego con énfasis en influenza. Se trabaja en la preparación anticipada para mitigar el impacto de un virus trasmitido por vía aérea y de fácil contagio.
A pesar de que se mantienen las alertas y se vigila la evolución de los virus influenza desde hace más de 20 años, aún no hay suficiente capacidad de producción de vacunas, los programas de vacunación no son universales y los sitios de atención primaria no comunican con eficiencia su casuística. Simultáneamente, otro virus se extiende ahora con rapidez desde Asia por Europa y América, un virus transmitido por mosquitos (Aedes aegypti) que ocasiona una enfermedad que produce intensos dolores y es causa de incapacidad temporal: el Chikungunya. Su expansión ha venido siendo observada por las agencias internacionales, y por ahora no hay nada que hacer más que desarrollar las capacidades de diagnóstico local y contar los casos. No hay forma de detener su expansión.
Es en este escenario donde aparece el ébola, en una región del mundo sin suficiente infraestructura sanitaria y con débiles controles epidemiológicos. Mientras no pasó de afectar a un creciente número de africanos solo se observó con curiosidad; fue hasta que se pensó en la posibilidad de su extensión fuera de África cuando el mundo puso atención. Por fortuna la transmisión requiere el contacto directo y por ende su diseminación no es muy eficaz. En cualquier caso se pueden suponer diversos escenarios donde la extensión de la infección pudiera ir más allá del continente africano.
Estos son los escenarios que el mundo debería considerar, y en consecuencia, prepararse. Ya existen diversas propuestas que investigan nuevos virus y bacterias en la fauna de regiones poco habitadas; hay otras que vigilan cambios en el comportamiento y mutaciones de influenza y otros virus respiratorios, y también en resistencia a antibióticos por las bacterias. Lo que hoy ya sabemos es que virus como influenza y coronavirus son capaces de transmitirse de forma muy eficaz, y pueden asociarse a una elevada mortalidad. Ahora observamos a un virus ébola extenderse por al menos tres países y su evolución nos confronta con la clara incompetencia para responder con eficiencia.
El mundo requiere un organismo supranacional dedicado a estudiar nuevos riesgos microbiológicos lo más tempranamente posible y construir una unidad de respuesta sanitaria inmediata con capacidades propias de transporte, construcción, instalación, laboratorios móviles, y con suficiente personal médico, paramédicos, ingenieros y logística, que pueda ser instalado en el terreno en pocos días y sea capaz de desplegar en el sitio la primera contención. En un mundo con más de 7 mil millones de habitantes, con las capacidades de comunicación y movilización actuales, la biología nos presentará nuevos retos y sorpresas, y más nos vale estar preparados.
| Enrique Graue Director de la Facultad de Medicina, UNAM. Samuel Ponce de León Jefe de la Subdivisión de Investigación Clínica, Facultad de Medicina, UNAM |
