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Lecciones del Seguro Popular al INSABI

La protección de la salud de la población mexicana no afiliada a la seguridad social por sus condiciones laborales a cargo del INSABI sigue siendo incierta después de sustituir al Seguro Popular de Salud (SPS) hace 18 meses y publicar formalmente su programa institucional apenas 6 meses atrás.[i]

Autor Adolfo Martínez Valle @AdolfoMtzValle

Menos de tres años tiene entonces el INSBI para cumplir el mismo objetivo trazado por el SPS hace casi dos décadas: lograr el ejercicio efectivo del derecho a la protección de la salud en la población no cubierta por la seguridad social. A pesar de ser poco viable tanto por el poco tiempo restante como por su desempeño hasta el momento, el INSABI podría por lo menos avanzar hacia el cumplimiento de la misma meta si está dispuesto a aprender de las tres lecciones de política pública de su antecesor propuestas en este artículo.

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La primera es conservar lo que funcionó o dio resultados sustentados con evidencia científica. Atender las áreas de oportunidad que no pudieron mejorarse o perfeccionar su funcionamiento es la segunda y finalmente debe enmendar los errores estratégicos cometidos por el SPS.

Preservar lo que funcionó o generó resultados

El INSABI debe empezar por cuantificar los problemas de salud pública planteados como lo hizo el SP en su momento. Actualmente el INSABI básicamente ha formulado asegurar los recursos humanos, materiales y de infraestructura necesarios para prestar servicios de salud basados en un modelo de atención primaria, pero sin cuantificarlos claramente.1

Cuando se formuló el SP hace 20 años se planteó abordar el bajo nivel de inversión pública en salud, menor al 3 por ciento del PIB; el alto gasto de bolsillo que representaba más de la mitad del gasto total en salud y la falta de protección financiera a cerca del 50 por ciento de la población total del país por su condición laboral o socioeconómica.[ii]

Este planteamiento permitió planear un esquema de aseguramiento público financieramente viable diseñado para proteger gradualmente la salud de su población objetivo. Tres elementos fueron clave para gestionar los recursos necesarios para su puesta en marcha. El primero fue definir una cobertura explícita de servicios que permitió estimar los recursos necesarios para su implementación de manera transparente a través de una cápita por familia afiliada, planear su crecimiento a mediano plazo, su viabilidad financiera a largo plazo, así como convencer a la Secretaría de Hacienda de asignar el financiamiento requerido y a los Servicios Estatales de Salud de asumir su corresponsabilidad, sobre todo en la prestación de servicios. El INSABI, en cambio, plantea una oferta universal gratuita de servicios implícitamente como lo hacen las instituciones de seguridad social, las cuales inevitablemente racionan su atención con listas de espera cuando no tienen la capacidad resolutiva suficiente para atender la demanda de servicios.

Por ello, el INSABI debería estimar cuántos recursos financieros, humanos y materiales se requieren para implementar su propuesta. Según el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria AC (CIEP), el INSABI tendría que gestionar por lo menos 160 mil millones de pesos adicionales para garantizar esta cobertura universal y gratuita si incurriera en un gasto per cápita equivalente al del IMSS, pero podría ascender a más de 620 mil millones de pesos si se ajusta al perfil demográfico y epidemiológico de la población mexicana y se estima la probabilidad de enfermarse y atenderse. Más aún, se requerirían casi 18 mil millones de pesos adicionales para cubrir el costo laboral de basificar al personal de salud de los servicios estatales de salud.[iii] También tendrían que calcular cuántos recursos adicionales implicaría cumplir con las metas de lograr un 92% de surtimiento completo de recetas, terminar todas las obras inconclusas y dar mantenimiento a los establecimientos de salud identificados en su Programa Institucional.1

El segundo elemento clave fue realizar una prueba piloto en cinco entidades federativas antes de escalarlo a todo el territorio nacional. La diversidad de estos servicios estatales de salud permitió probar la disposición de las familias a afiliarse a un seguro voluntario, si la cobertura respondía a las necesidades de la población y la viabilidad de sus reglas de operación.2 En cambio, el INSABI no ha propuesto todavía una estrategia de implementación para probar primero y luego escalar su nuevo modelo de atención basado en la atención primaria.

El tercero fue ejercer una rectoría efectiva con los servicios descentralizados de salud de los estados respetando su soberanía. Un equipo multidisciplinario de la Secretaría de Salud formuló una política de aseguramiento público respaldada por el financiamiento de la Secretaría de Hacienda e implementada por los Servicios Estatales de Salud. Sin este trabajo conjunto, incluyendo la capacidad operativa de las entidades federativas hubiera sido imposible implementar el SPS. El INSABI, en cambio, propone centralizar los servicios de salud, lo cual implica ya no solamente financiar y regular su funcionamiento, sino también hacerse cargo de la prestación gratuita de todos los servicios de salud con un equipo no solamente menor en número, sino también en experiencia y capacidad de gestión. [iv],[v]

El INSABI debería entonces aprender de este diseño basado en evidencia científica y cuya primera fase de implementación se realizó de manera gradual para empezar a avanzar hacia el cumplimiento del mandato constitucional como lo hizo en sus inicios el SPS y en el más largo plazo, generando resultados concretos al incrementar el gasto público en salud, reducir las inequidades financieras con la seguridad social,[vi],[vii] disminuir el gasto de bolsillo de las familias[viii],[ix] y el gasto catastrófico, particularmente en la población de menores ingresos[x], así como aumentar la oferta de servicios[xi] e incluso disminuir la mortalidad infantil y materna[xii].

Áreas de oportunidad para asegurar el acceso efectivo

A pesar de estos logros, el SPS no logró consolidar mecanismos que aseguraran el ejercicio cabal de decenas de miles millones de pesos transferidos a los estados para brindar una atención oportuna y eficaz a sus más de cincuenta millones de afiliados. Más que funcionar como una aseguradora que debía proteger la salud de su población objetivo, el SPS se enfocó en buena medida en transferir recursos a las entidades federativas según el número de afiliados sin cerciorarse que se asignaran en una prestación de servicios efectiva, oportuna y de calidad a sus afiliados.Por ello el INSABI debe mejorar la asignación de recursos en tres áreas estratégicas para ofrecer sus servicios con calidad y oportunidad, así como asegurar su viabilidad financiera.

La primera área de oportunidad es consolidar la prevención como estrategia para disminuir la demanda de atención médica, particularmente de los padecimientos crónicos y catastróficos que son los más costosos y así aumentar la viabilidad financiera del INSABI.  Para lograrlo, se sugiere mejorar la coordinación entre el INSABI y las áreas mayores de la Secretaría de Salud en el ámbito federal. La política nacional de prevención está todavía a cargo de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS).

Pero el INSABI debe asegurar la asignación de recursos financieros para las acciones de prevención. Se deben crear entonces incentivos o mecanismos de pago que estimulen la prevención y la detección temprana. Antes de que se creara el INSABI, la SPSS creó instrumentos como los Acuerdos para el Fortalecimiento de las Acciones en Salud Pública en los Estados (AFASPE) para controlar mejor el gasto o asignar recursos en especie estratégicos como las vacunas a las entidades federativas para asegurar su abasto.[xiii],[xiv]

Articular el financiamiento con la prestación de servicios es la segunda área de oportunidad clave para mejorar la capacidad resolutiva de las unidades médicas, incluyendo un proceso efectivo de acreditación y el abasto completo de insumos clave como los medicamentos. Los recursos financieros se realizaban a través de Acuerdos de Coordinación entre la CNPSS y los estados. Estos acuerdos definían solamente límites a los porcentajes de gasto en servicios personales, medicamentos, acciones de prevención y detección, así como gasto operativo.[xv]

Aunque el SPS asignaba una cápita por familia afiliada, el flujo de los recursos muchas veces se detenía en las arcas estatales y no fluían a las unidades médicas en función de las familias afiliadas, incluso se hacía un uso inapropiado de los recursos, incluyendo la compra de medicamentos a precios excesivos,7,[xvi] sin lograr el surtimiento completo de medicamentos en los propios servicios estatales de salud, el cual bajó de 64% a 53% entre 2012[xvii] y 2018-19[xviii].

Si el INSABI quiere implementar un modelo de atención primaria debe asignar recursos a las unidades de atención en función de los usuarios que potencialmente se vayan a atender, de los costos de atención a poblaciones más marginadas y metas realizables en la prestación de sus servicios.[xix] Estos mecanismos de transferencia de recursos tendrían como objetivo fundamental lograr que los prestadores de servicios públicos tengan certidumbre sobre los recursos que reciben del INSABI, identifiquen al mismo tiempo sus necesidades de fortalecimiento para ofrecer determinados servicios de salud bajo ciertas condiciones de calidad y oportunidad como lo lograron hacer en Hidalgo.[xx]

Esta articulación del financiamiento con la prestación no podrá hacerse sin un seguimiento permanente de la operación del INSABI y una evaluación de su impacto, excepto por algunas excepciones como la evaluación de los efectos del Seguro Médico SXXI. [xxi] Aunque el SPS realizó esfuerzos tanto de monitoreo como de evaluación de sus acciones, no logró institucionalizar esta buena práctica de las políticas públicas. Por ello, la tercera área de oportunidad estratégica para el INSABI es diseñar una estrategia de seguimiento y evaluación de sus acciones vinculada con el financiamiento que le permita mejor permanentemente su desempeño.  

Errores del SPS que debe corregir el INSABI

Finalmente, el INSABI debe corregir al menos tres errores cometidos por el SPS. El primero es subestimar la importancia de contar con personal técnico calificado para diseñar, pero sobre todo operar un organismo público que debía administrar la salud de cerca de la mitad de la población mexicana.  Antes de que se creara la agencia de gobierno federal que coordinaba el SPS, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), un grupo reducido de funcionarios, técnicamente competentes, con conocimientos en el sector salud, pero con una menor experiencia operativa diseñaron el SPS.[xxii]

Sin embargo, conforme creció la afiliación al SPS y éste se volvió políticamente rentable para el gobierno en el poder, la CNPSS empezó a reclutar con criterios políticos más que técnicos o meritocráticos, individuos sin la preparación, el conocimiento y la capacidad de gestión para operar el SPS desde el ámbito federal. Esta mala práctica se llevó a cabo, con algunas excepciones, sobre todo en cargos directivos y en la medida en que el Servicio Profesional de Carrera no logró seleccionar a los candidatos que cumplían con los requisitos necesarios para ser efectivos en sus puestos de trabajo. El INSABI está actualmente cometiendo la misma equivocación y no parece existir evidencia de su corrección.

El segundo error del SPS fue minimizar el papel de los prestadores de servicios.  La mayoría de las acciones emprendidas, sobre todo en el ámbito federal, concentraron sus esfuerzos en la afiliación de la población más que asegurarse que el personal médico, de enfermería y en general de atención de la salud, gozara también de los recursos adicionales generados por el SPS, ya fuera en mejores salarios, prestaciones o en mejores condiciones laborales.[xxiii] Fueron sobre todo los Servicios Estatales de Salud con el apoyo y con el cobro de la cuota correspondiente del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaria de Salud (SNTSS), quienes decidieron asignar mayores recursos para contratar servicios personales de salud para atender la creciente demanda fomentada por el SPS.[xxiv]  Si bien el INSABI identifica este asunto como uno de los principales a atender en su programa institucional, no ha logrado cuantificar adecuadamente este problema y los recursos requeridos para resolverlo.

El tercer error fue no haber construido un sistema de información integral para generar información completa, veraz, oportuna y útil para la toma de decisiones, así como para el seguimiento y control tanto operativo como financiero del SPS. Si bien existieron iniciativas para llevarlo a cabo, como el Sistema Nominal de Información en Salud (SINOS) impulsado por la propia CNPSS, diversos factores como la falta de recursos, la rivalidad con otras áreas de la Secretaría encargadas de la información o la incapacidad para persuadir a las entidades federativas de adoptarlo impidieron su consolidación.

En suma, si el INSABI tiene la disposición y la capacidad para aprender de estas lecciones de política pública de su antecesor estará en una mejor posición de la que está actualmente para avanzar hacia el ejercicio efectivo del derecho a la protección de la salud de la población no afiliada a la seguridad social.

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[i] Secretaría de Salud, Programa Institucional 2020-2024 del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar, Diario Oficial de la Federación: 21 de diciembre del 2020.

[ii] González Pier E et al. (Coord.) Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos. Fondo de Cultura Económica, Secretaría de Salud, 2006.

[iii] Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP).  Consideraciones de impacto presupuestario ante la Iniciativa de creación del INSABI, 2019. Consultado el 10 de mayo de 2021 en https://ciep.mx/Wry4.

[iv] Reyes-Morales H, Dreser-Mansilla A, Arredondo-López A, Bautista-Arredondo S, Ávila-Burgos L.  Análisis y reflexiones sobre la iniciativa de reforma la Ley General de Salud de México 2019. Salud Publica Mex. 2019; 61:685-691. https://doi.org/10.21149/10894.

[v] Reich MR. Restructuring Health Reform, Mexican Style. Health Systems & Reform 2020. https://doi.org/10.1080/23288604.2020.1763114.

[vi] Knaul F, González Pier E, Gómez Dantés O, García Junco D et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet 2012; 380: 1259-79.

[vii] Nigenda G, Wirtz V, González-Robledo LM & Reich M Evaluating the Implementation of Mexico’s Health Reform: The Case of Seguro Popular, Health Systems & Reform 2015; 1:3, 217-228, DOI: 10.1080/23288604.2015.1031336.

[viii] Ávila-Burgos L, Serván-Mori E, Wirtz VJ, Sosa-Rubí SG, Salinas-Rodrí­guez A. Efectos del Seguro Popular sobre el gasto en salud en hogares mexicanos a diez años de su implementación. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2): S91-9. https://doi.org/10.21149/spm.V55s2.5103

[ix] Secretaría de Salud, Dirección de Información en Salud Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal. Indicadores de Gasto Público en Salud. México: Secretaría de Salud, 2019. Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/ sinais/indica_financieros_gobmx.html

[x] Instituto Nacional de Salud Pública. Evaluación Externa del Sistema de Protección Social en Salud 2012. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012. Dispo­nible en: http://dged.salud.gob.mx/contenidos/deppes/descargas/SPSS/ EXT12_SPSS_IF.pdf

[xi] Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Estudio Diagnóstico del Derecho a la Salud 2018. México: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2018.  Disponible en: https://www.coneval.org.mx/Evaluacion/IEPSM/Documents/Derechos_Sociales/Diag_derecho_Salud_2018.pdf

[xii] Celhay P, Martínez S, Muñoz M, Pérez M, Pérez-Cuevas R. Long-term effects of public health insurance on the health of children in Mexico: a retrospective study. Lancet Glob Health 2019; 7: e1448-57. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(19)30326-2.

[xiii] Freyermuth G, Sánchez, HJ, Argüello HE. Transparencia y rendición de cuentas en salud materna: El caso del AFASPE en Chiapas. Revista Pueblo y fronteras digital. 2014; 9, 17: 79-93.

[xiv] Cornejo E. Análisis del financiamiento de los programas de prevención y promoción de la salud financiados por el 20 por ciento del Anexo IV del Seguro Popular. Proyecto de Investigación Aplicada. Escuela de Gobierno y Política Pública del Tecnológico de Monterrey: 2013.

[xv] Martínez G. Política de asignación de recursos del Seguro Popular: análisis y recomendaciones. Salud Publica Mex 2016;58:577-583. http://dx.doi.org/10.21149/spm.v58i5.8248.

[xvi] Flamand L, Moreno C. Seguro Popular y federalismo en México. Un análisis de política pública. Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), CDMX: 2014.

[xvii] Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hern.ndez S, Franco A, Cuevas-Nasu L,

Romero-Mart.nez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrici.n 2012. Resultados Nacionales.

Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud P.blica (MX), 2012.

[xviii] Shamah-Levy T, Vielma-Orozco E, Heredia-Hernández O, Romero-Martínez M, Mojica-Cuevas J, Cuevas-Nasu L,

Santaella-Castell JA, Rivera-Dommarco J. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19: Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2020.

[xix] Martínez G. Política de asignación de recursos del Seguro Popular: análisis y recomendaciones. Salud Publica Mex 2016;58:577-583. http://dx.doi.org/10.21149/spm.v58i5.8248.

[xx] González-Block MA. ¿Qué compra, cómo y de quién el Seguro Popular de México? Experiencia con la compra estratégica nacional y en una entidad pionera. Salud Publica Mex 2017; 59, 1: https://doi.org/10.21149/7768.

[xxi] Celhay P, Martínez S, Muñoz M, Pérez M, Pérez-Cuevas R. Long-term effects of public health insurance on the health of children in Mexico: a retrospective study. Lancet Glob Health 2019; 7: e1448-57. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ S2214-109X(19)30326-2.

[xxii] Lakin J. The End of Insurance? Mexico’s Seguro Popular, 2001-2007. Journal of Health Politics, Policy and Law 2010;35:3, DOI: 10.1215/03616878-2010-002. 

[xxiii] Lakin J. The End of Insurance? Mexico’s Seguro Popular, 2001-2007. Journal of Health Politics, Policy and Law 2010;35:3, DOI: 10.1215/03616878-2010-002. 

[xxiv] Lakin J. The End of Insurance? Mexico’s Seguro Popular, 2001-2007. Journal of Health Politics, Policy and Law 2010;35:3, DOI: 10.1215/03616878-2010-002. 

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